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廣西圣保堂藥業(yè)有限公司                   命 之 素 代理商資格申請表
優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品當然需要優(yōu)秀的經(jīng)銷商代理!
 填表日期：　　　年　　月　　日　　　　　　　　　編號　
公司名稱
公司性質(zhì) 注冊資本 法定代表人
經(jīng)營范圍
公司地址
聯(lián)系人 http
電話 傳真 郵編
網(wǎng)絡(luò)覆蓋區(qū)域
自然人情況 姓名 家庭住址 照　　　　片
性別 聯(lián)系電話
年齡 身份證號
學歷 手機號
職業(yè) 從事醫(yī)藥經(jīng)營時間
代理經(jīng)營方式 1、自營□　  2、委托商業(yè)客戶□　  3、其他方式□
主要銷售渠道 1、醫(yī)院□　　2、商業(yè)零售終端□　　3、其他渠道□
目前業(yè)務(wù)區(qū)域
曾經(jīng)或正在代理的主要品種 A_________(年銷售額_____) B__________(年銷售額________) C________(年銷售額________)
擬訂代理區(qū)域 省　　　　市（地區(qū)）　　　　　縣
區(qū)域終端情況 醫(yī)院: 三甲___家,三乙___家,二甲____家